Lenistwo ruchowe jest jednym z ważnych czynników ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych i chorób nowotworowych - mówi prof. Ryszard Piotrowicz, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych i kardiologii, kierownik Kliniki Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytutu Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie.
Prof. Ryszard Piotrowicz. Fot. Przemysław Wierzchowski / Agencja Gazeta
Karolina Krawczyk: Rehabilitacja kardiologiczna jest niezbędnym elementem leczenia chorych po incydentach sercowych. Jak wygląda jej organizacja?
Prof. Ryszard Piotrowicz: Rehabilitacja kardiologiczna musi być przede wszystkim „uszyta na miarę” dla każdego chorego. To, jak ona przebiega, zależy przede wszystkim od stanu klinicznego pacjenta. Oczywiście, są pewne stałe elementy rehabilitacji, na które składają się: diagnostyka i zwalczanie czynników ryzyka, wsparcie psychologiczne, leczenie ruchem, modyfikacja stylu życia, edukacja pacjenta oraz monitorowanie efektów rehabilitacji. Wdrożenie tych działań powinno wystąpić natychmiast, gdy tylko ustępują przeciwwskazania.
Na co trzeba zwracać szczególną uwagę, przygotowując rehabilitację dla pacjenta?
Tak, jak już wspomniałem, ważne jest „szycie na miarę”. Na przykład pacjent bez niewydolności serca (NS) będzie miał inne ćwiczenia, inne zakresy tętna treningowego oraz inne parametry oceny efektywności rehabilitacji niż pacjent, który cierpi na NS.
U pacjentów ze wszczepionymi urządzeniami (kardiowerter-defibrylator) musimy brać pod uwagę te urządzenia i tak zoptymalizować proces rehabilitacji, by wyznaczone obciążenie stymulowało tętno o co najmniej 20 uderzeń niższe niż tętno, które kardiowerter traktuje jako alarm i wyzwala impuls defibrylujący. U takich pacjentów także trzeba wziąć pod uwagę to, żeby nie obciążać lewego barku i lewej okolicy podobojczykowej, czyli tych miejsc, gdzie jest wszczepione urządzenie. Z drugiej strony nie wolno dopuścić do takiej sytuacji, gdzie ta lewa strona w ogóle nie będzie uruchamiana. To wszystko trzeba przeprowadzić bardzo ostrożnie, z odpowiednim wyczuciem i kontrolą.
Z kolei podczas planowania rehabilitacji u pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych trzeba pamiętać, że mamy do czynienia z zagrożeniem niestabilnością mostka. W związku z tym trzeba tak zaplanować ćwiczenia, by nie dopuścić do jego rozchwiania.
Kto jest odpowiedzialny za przygotowanie rehabilitacji i kto może na nią skierować?
Podstawową cechą rehabilitacji jest jej kompleksowość, więc niezbędna jest praca całego zespołu. W jego skład wchodzą: kardiolog, a jeśli go nie ma, to specjalista rehabilitacji medycznej (wtedy zespół musi mieć konsultanta, którym jest kardiolog), fizjoterapeuta, psycholog, dietetyk oraz czasem seksuolog.
Obecnie na rehabilitację może pacjenta skierować jedynie lekarz kardiolog lub ośrodek, w którym pacjent leczył się z powodu incydentu sercowego. Niestety na ten rodzaj leczenia skierowania nie może wystawić lekarz pierwszego kontaktu. Taka sytuacja nie sprzyja pacjentowi, bo – jak wiemy – kolejki do kardiologa są bardzo długie. Gdyby lekarz POZ mógł wystawić takie skierowanie, znacząco skróciłby się czas oczekiwania na to świadczenie.
Jednym z istotnych elementów efektywności rehabilitacji jest jak najszybsze jej rozpoczęcie. NFZ zdefiniował nawet czasokres, w którym pacjent najpóźniej może zdecydować się na podjęcie (refundowanej) rehabilitacji w warunkach stacjonarnych. I tak: po zawale serca są to 42 dni, a po operacji kardiochirurgicznej i z powodu niewydolności serca – 56 dni. To w zamyśle dobre obostrzenie, bo rehabilitacji nie wolno odwlekać. Z drugiej strony – czas oczekiwania na wizytę u kardiologa może wynieść nawet pół roku, co tworzy realny problem z dostępem do rehabilitacji. Rozmawialiśmy o tej sytuacji zarówno w Ministerstwie Zdrowia jak i podczas spotkań w Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). Program KOS (Kompleksowej Opieki po Zawale Serca – przyp. red.) zakłada, że każdy pacjent, który przebył zawał serca, ma być obowiązkowo skierowany na rehabilitację kardiologiczną. Program ten zakłada nie tylko rehabilitację trwającą przez trzy pierwsze miesiące po zawale, ale także edukację i stosowne kontrolne badania do roku po zawale. To powinno poprawić statystyki i odległe rokowanie, bo o ile wyniki leczenia w ostrym zawale mamy na poziomie światowym, to wyniki pokazujące efekty leczenia po roku od wystąpienia zawału mamy już bardzo słabe. To wina m.in. ograniczonego dostępu do rehabilitacji i zaniechanie wprowadzenia prozdrowotnego trybu życia przez pacjentów.
Jaki jest czas oczekiwania na rehabilitację i gdzie ona się odbywa?
Czas oczekiwania zależy tak naprawdę od ośrodka. Zasadą jest jak najszybsze rozpoczęcie rehabilitacji. W przypadku rehabilitacji stacjonarnej terminy wymusza NFZ ( po plastyce tętnic wieńcowych nie wolno czekać dłużej niż 30 dni, po zawale – 42 dni, po operacji – 56 dni). Tak, jak już wspominałem wcześniej, po tym czasie NFZ nie refunduje rehabilitacji, ale też odwlekanie rozpoczęcia ćwiczeń nie sprzyja pacjentowi.
Moim zdaniem rehabilitacja w warunkach stacjonarnych powinna być zastrzeżona dla około 15-20% najciężej chorych. W Polsce obecnie około 70% chorych jest kierowanych na rehabilitację stacjonarną, chociaż nie mamy takiej bazy łóżkowej! Pozostali chorzy powinni być rehabilitowani w warunkach oddziału dziennego lub za pomocą telerehabilitacji. Konieczne są w tym zakresie działania systemowe, co zoptymalizuje wykorzystanie istniejących możliwości logistycznych i zwiększy dostęp do rehabilitacji.
Jakie grupy pacjentów kardiologicznych podlegają refundowanej przez NFZ rehabilitacji?
Obecnie obowiązujące kryteria umożliwiają realizację rehabilitacji kardiologicznej u większości chorych, którzy jej wymagają. Są jednak grupy pacjentów, których nie można rozliczyć. Przykładem są chorzy po zawale nieleczeni w ośrodkach kardiologii interwencyjnej, czy też chorzy po endarterektomii tętnic płucnych. Opracowywana obecnie przez AOTMiT „Koncepcja zmian w organizacji i funkcjonowaniu rehabilitacji leczniczej w systemie ochrony zdrowia w Polsce” praktycznie eliminuje ten problem.
Jakie są oczekiwane efekty rehabilitacji?
Jesteśmy przyzwyczajeni, że stosując farmakoterapię, np. statynami, mówimy o plejotropowym efekcie leczenia. Podobnie jest z ruchem – leczenie poprzez ćwiczenia również wywołuje pozytywne, wielopłaszczyznowe efekty. Po pierwsze, aktywność fizyczna pozwala modyfikować czynniki ryzyka miażdżycy i jej powikłań, korzystnie wpływa na funkcję śródbłonka, a nawet – co wykazały niektóre badania – może doprowadzać do cofnięcia się zmian miażdżycowych. Ponadto rehabilitacja poprawia wydolność fizyczną, funkcję układu oddechowego i nerwowego, pozytywnie wpływa na kondycję psychiczną pacjenta. To w konsekwencji prowadzi do wzrostu wydolności pacjenta, poprawy stanu klinicznego, a w dalszej kolejności do wydłużenia jego życia.
Można powiedzieć, że to, co się dzieje w trakcie rehabilitacji jest próbą „nadrobienia” tego, co przed epizodem choroby zostało zaniedbane.
Rzeczywiście, aktywność fizyczna zalecana w rehabilitacji kardiologicznej jest próbą odrobienia strat, które zostały poniesione na długo, długo przed incydentem sercowym. Ćwiczenia wywierają dobroczynny wpływ na zaburzone mechanizmy, które doprowadzają m.in. do rozwoju miażdżycy.
Na pewno lenistwo ruchowe jest jednym z ważnych czynników ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych i chorób nowotworowych. Śmiało można powiedzieć, że to lenistwo jest konsekwencją m.in. rozwoju cywilizacji – pojawiły się samochody, windy, piloty do telewizora itd. – to wszystko ogranicza nasz ruch do minimum.
