Co to jest nakłucie worka osierdziowego i na czym polega?
Osierdzie to błona surowicza otaczająca serce, składająca się z dwóch blaszek. Szczelinowata przestrzeń między blaszkami nazywana jest jamą osierdzia i w warunkach fizjologicznych jest wypełniona niewielką ilością jałowego płynu. Jama osierdzia ma niewielką zdolność do rozciągania się. Powoduje to, że nawet mała ilość szybko gromadzącego się płynu może spowodować groźne dla życia konsekwencje. Poddana jednak stopniowemu, długiemu procesowi rozciągania jama osierdzia wykazuje pewną elastyczność, dzięki której jest w stanie przyjąć dużą ilość płynu, ale do pewnego krytycznego momentu.
Wraz z gromadzeniem się płynu w jamie osierdzia dochodzi do wzrostu ciśnienia w worku osierdziowym, co upośledza napełnianie jam serca i (w skrajnych przypadkach) może doprowadzić do tak zwanej tamponady serca.
Ostra tamponada serca jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia i może być przyczyną nagłego zatrzymania krążenia. Do rozwoju tamponady może dojść w wyniku wszystkich stanów przebiegających z gromadzeniem płynu w worku osierdziowym. Należą do między innymi:
- zapalenie osierdzia w przebiegu np.: infekcji (wirusowej, bakteryjnej, grzybiczej, gruźliczej), niewydolności nerek, ciężkiej niedoczynności tarczycy, w chorobach nowotworowych, po operacjach kardiochirurgicznych;
- uszkodzenie ścian serca lub naczyń wieńcowych w przebiegu: urazu, zawału, powikłań zabiegów angioplastyki wieńcowej i zabiegów elektrofizjologicznych – w tych przypadkach zwykle dochodzi do bezpośredniego zagrożenia tamponadą serca;
- uszkodzenie aorty (np. pęknięcie tętniaka rozwarstwiającego aorty wstępującej);
- choroby naczyń chłonnych (np. w wyniku uszkodzenia przewodu piersiowego – uraz, operacja, naciek nowotworowy).
Nierzadko etiologia wysięku osierdziowego pozostaje nieustalona.
Duża ilość płynu w worku osierdziowym stanowi wskazanie do odbarczenia (drenażu, nakłucia) worka osierdziowego, nazywanego również perikardiocentezą. Zabieg ten wykonywany jest zarówno w celach leczniczych (tamponada serca – jest to wówczas zabieg ratujący życie), jak i diagnostycznych, do wyjaśnienia przyczyn gromadzenia się płynu. Dodatkowym wskazaniem, wykorzystywanym szczególnie w terapii chorób nowotworowych, jest podawanie środków farmakologicznych i/lub radioizotopów bezpośrednio do worka osierdziowego. Ma to znaczenie w przypadku nawracającego wysięku w worku osierdziowym, jako cenne uzupełnienie leczenia systemowego (np. chemioterapii). Płyn pobrany w czasie zabiegu można poddać badaniom histopatologicznym, biochemicznym i bakteriologicznym.
Jakie są wskazania do nakłucia worka osierdziowego?
Wskazania do nakłucia i drenażu worka osierdziowego:
- tamponada serca (bez względu na etiologię)
- podejrzenie ropnego zapalenia osierdzia
- podejrzenie nowotworowego zapalenia osierdzia
- duża ilość płynu w worku osierdziowym (warstwa >20 mm w badaniu echokardiograficznym) bez dobrej reakcji na leczenie farmakologiczne.
Jak przebiega nakłucie worka osierdziowego?
Perikardiocentezę powinien wykonywać lub ściśle nadzorować doświadczony lekarz (najlepiej kardiochirurg, kardiolog lub anestezjolog). Zabieg należy wykonać w sali przystosowanej do przeprowadzania zabiegów w warunkach sterylnych, w której istnieje możliwość monitorowania czynności układu sercowo-naczyniowego (pracownia cewnikowania serca lub sale intensywnego nadzoru). Wyjątkiem jest zabieg wykonywany natychmiast, ze wskazań życiowych (np. w trakcie reanimacji). Nakłucie worka osierdziowego wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, najczęściej pod kontrolą echokardiograficzną, używając specjalnej igły (Fot. A), zazwyczaj w przestrzeni między lewym łukiem żebrowym a wyrostkiem mieczykowatym mostka (jest to tzw. dostęp podmostkowy).
Po osiągnięciu worka osierdziowego zakłada się specjalny cewnik umożliwiający usunięcie płynu (Fot. B, C). Niekiedy pozostawia się cewnik na kilka dni, aby do końca usunąć gromadzący się płyn. W trakcie zabiegu perikardiocentezy powinno się monitorować częstotliwość rytmu serca, ciśnienie tętnicze i wysyceni krwi tętniczej tlenem (tzw. saturację). Pogarszanie się wyżej wymienionych parametrów może wskazywać na rozwój powikłań zabiegu. Zaleca się drenowanie płynu małymi porcjami (<1 litr/dobę) aby uniknąć ostrych zaburzeń ze strony prawej komory. Drenaż utrzymuje się do momentu, gdy objętość płynu zmniejszy się do wartości poniżej 25 ml/dobę.
Po zabiegu wykonuje się zwykle kontrolne badanie echokardiograficzne serca, rzadziej badanie RTG klatki piersiowej, monitoruje się akcję serca oraz ciśnienie tętnicze krwi. Zawsze, jeśli to tylko możliwe, próbki płynu wysyła się do laboratorium, w celu oznaczenia parametrów biochemicznych i morfologicznych.
Jak przygotować pacjenta do nakłucia worka osierdziowego?
Jeśli nie ma bezpośredniego zagrożenia życia, należy przygotować chorego jak do operacji: oznaczyć grupę krwi, ocenić morfologię krwi, parametry układu krzepnięcia, jonogram, równowagę kwasowo-zasadową i podstawowe parametry biochemiczne. Najbezpieczniejsze dla chorego jest uzyskanie dostępu do dużej żyły przed wykonaniem nakłucia, co w razie potrzeby umożliwia szybkie przetaczanie płynów. W przypadku zabiegów planowych pacjent powinien pozostawać również na czczo.
Jakie są przeciwwskazania do nakłucia worka osierdziowego?
Przeciwwskazaniem bezwzględnym do nakłucia worka osierdziowego jest rozwarstwienie aorty, pęknięcie tętniaka rzekomego lewej komory serca oraz rany drążące klatki piersiowej – wówczas konieczna jest niezwłoczna interwencja kardiochirurgiczna.
W przypadku nakłucia diagnostycznego do przeciwwskazań względnych należą:
- niewyrównane zaburzenia krzepnięcia (INR ?1,5, APTT >1,5 × ggn)
- leczenie przeciwkrzepliwe
- liczba płytek krwi <50 000/µl
- małe i otorbione zbiorniki płynu w tylnej części jamy osierdzia.
Jakie powikłania mogą wystąpić po wykonaniu nakłucia worka osierdziowego? Jak postępować po zabiegu?
Nakłucie worka osierdziowego pod kontrolą echokardiografii jest metodą najszybszą, jednak obarczoną ryzykiem powikłań. Jeśli tylko odbarczenie worka osierdziowego nie musi być wykonane natychmiast (ze wskazań życiowych), należy przygotować chorego tak, jak do operacji.
Powikłania nakłucia worka osierdziowego
- uszkodzenie lub przedziurawienie ściany mięśnia sercowego (najczęściej prawej komory serca)
- uszkodzenie lub przedziurawienie ściany naczynia wieńcowego (tętnicy bądź żyły)
- ponowna tamponada spowodowana krwią z uszkodzonej jamy serca lub naczynia wieńcowego
- zaburzenia rytmu serca (bradykardia, asystolia, migotanie komór)
- spadek ciśnienia tętniczego (hipotensja)
- odma opłucnej
- przypadkowe nakłucie jamy otrzewnej
- uszkodzenie narządów jamy brzusznej (wątroby, żołądka)
- zator powietrzny
- uszkodzenie tętnicy piersiowej wewnętrznej
- powikłania infekcyjne (zapalenie osierdzia, wsierdzia, opłucnej, śródpiersia lub otrzewnej).
U wszystkich pacjentów, u których wykonano nakłucie worka osierdziowego, wskazane jest monitorowanie echokardiograficzne w celu wczesnego wykrycia powikłań. W razie wątpliwości diagnostycznych wykonuje się badania obrazowe: tomografię komputerową (TK) lub rezonans magnetyczny (MR).
