Co to jest nieinwazyjne badanie hemodynamiczne tętnic obwodowych i na czym polega?
Choroba naczyń obwodowych dotyczy najczęściej dużych tętnic dostarczających krew do kończyn dolnych i stóp, i powoduje ich niedokrwienie. Najczęściej niedokrwienie kończyn dolnych jest spowodowane zmianami miażdżycowymi. Nawracający ból kończyny dolnej związany z chodzeniem i spowodowany niedokrwieniem nazywamy chromaniem przestankowym. Ból ten jest wywoływany w sposób powtarzalny przez określony wysiłek fizyczny i typowo ustępuje w ciągu kilku minut po odpoczynku.
Dokładnie zebrany wywiad w połączeniu z wynikami badania fizykalnego oraz badań dodatkowych umożliwiają zlokalizowanie zwężeń tętnic, przeprowadzenie diagnostyki różnicowej oraz stanowią punkt odniesienia do oceny postępu choroby.
Narzędzia służące do nieinwazyjnej oceny krążenia tętniczego to:
- wskaźnik kostkowo-ramienny (ABI)
- pomiary segmentarnych ciśnień skurczowych
- pletyzmografia segmentarna
- badanie ultrasonograficzne (ocena doplerowska przepływu)
- badania czynnościowe z użyciem bieżni ruchomej.
Wskaźnik kostkowo-ramienny
Wskaźnika kostkowo-ramiennego (ankle-brachial index – ABI) używa się do oceny stanu naczyń tętniczych kończyn dolnych. Obliczenie wartości ABI stosuje się jako badanie przesiewowe w diagnostyce przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych, a także w monitorowaniu postępu choroby i wyników leczenia, zwłaszcza operacyjnego i interwencji wewnątrznaczyniowych. ABI wyraża stosunek ciśnienia na tętnicy stopy do wyższego z ciśnień zmierzonych na obu tętnicach ramiennych.
Prawidłowa wartość wskaźnika wynosi 0,9–1,15. Wartości poniżej 0,9 świadczą o obecności zwężeń, a wynik powyżej 1,15 przemawia za nieprawidłową sztywnością naczyń, występującą na przykład u chorych na cukrzycę. Jest to jedno z istotnych badań stosowanych w diagnostyce stopy cukrzycowej, choroby Buergera, miażdżycy oraz objawów chromania przestankowego.
Badania czynnościowe z użyciem bieżni ruchomej
W razie wątpliwości diagnostycznych, szczególnie przy granicznych wartościach wskaźnika kostkowo-ramiennego oraz w celu obiektywizacji dystansu chromania, wykonuje się próbę wysiłkową na bieżni ruchomej, połączoną z oceną ABI przed wysiłkiem i na szczycie wysiłku. Jest to najlepsza metoda oceny ograniczenia sprawności czynnościowej oraz stopnia nasilenia zmian miażdżycowych u chorych z chromaniem przestankowym. W razie niemożności wykonania testu na bieżni ruchomej, alternatywnym badaniem jest test stawania na palcach (do momentu wystąpienia bólu) i pomiar ABI przed testem i po nim.
Pomiary segmentarnych ciśnień skurczowych
Pomiary segmentarnych ciśnień skurczowych na różnych poziomach kończyny dolnej pozwalają z dużym prawdopodobieństwem wykryć i zlokalizować istotne zwężenia tętnic. Połączenie pomiarów segmentarnych spoczynkowych z próbą czynnościową w znacznym stopniu poszerza wiedzę o patologii w obrębie badanego naczynia.
Pletyzmografia segmentarna
Pletyzmografia segmentarna to badanie polegające na graficznej rejestracji zmian objętości kończyn, wykorzystując aparaty rejestrujące minimalne zmiany objętości kończyny w trakcie kolejnych ewolucji serca. Najczęściej stosowaną metodą jest tak zwana pletyzmografia pneumatyczna (nazywana również oscylometrią), w której czujnikiem są opaski wypełniane powietrzem, takie jak mankiety do pomiaru ciśnienia tętniczego. Metoda ta umożliwia ocenę symetrii ukrwienia kończyn oraz stopnia ich niedokrwienia.
Dokładność rozpoznania i lokalizacji istotnych zmian zarostowych tętnic za pomocą samego pomiaru segmentarnych ciśnień skurczowych lub samej pletyzmografii segmentarnej wynosi 85% (w porównaniu z angiografią). Zastosowanie obu metod zwiększa ją do ponad 95%, dlatego w diagnostyce chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych badania te często wykonuje się jednocześnie.
Badanie ultrasonograficzne z doplerowską oceną przepływu
Jest to badanie uzupełniające pomiar ciśnień segmentarnych. Za pomocą głowicy ultrasonograficznej rejestruje się falę prędkości przepływu w tętnicach kończyny dolnej (udowej, podkolanowej, piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy). Dla zwiększenia dokładności badania można również przeprowadzić pomiar ilościowy. Wyniki zależą jednak w znacznym stopniu od wprawy i umiejętności osoby wykonującej badanie.
Opisane wyżej badania są bezbolesne, szybkie, tanie i w większości przypadków na tyle dokładnie lokalizują zmiany zarostowe w tętnicach, że bardzo rzadko wskazane jest wykonywanie dodatkowych badań u chorych z chromaniem przestankowym. Główną słabością tych metod jest fakt, że umożliwiając umiejscowienie zmiany istotnej hemodynamicznie, nie pozwalają określić jej charakteru, co często wpływa na decyzję o sposobie leczenia (np. wykonanie angioplastyki balonowej). W przypadku zmian kwalifikujących się do leczenia inwazyjnego należy zatem wykonać dodatkowe badania obrazowe (angiografia, badanie z kolorowym doplerem, angiografia rezonansu magnetycznego, spiralna tomografia komputerowa).
Jakie są wskazania do nieinwazyjnych badań hemodynamicznych tętnic obwodowych?
Wskazaniem są wymienione poniżej objawy zgłaszane przez pacjenta:
- chromanie przestankowe – bóle kończyn związane z niedokrwieniem, występujące zazwyczaj w trakcie oraz po wysiłku, ustępujące po odpoczynku
- marznięcie dystalnych części kończyn – np. palców stóp
- drętwienia, parestezje kończyn dolnych
- bóle kończyn dolnych w spoczynku
- niegojące się rany i nieleczące się owrzodzenia kończyn dolnych.
Wymienione badania wykonuje się w celu rozpoznawania, monitorowania postępu choroby (zmian miażdżycowych upośledzających przepływ w tętnicach kończyn), leczenia oraz ewentualnej (wstępnej) kwalifikacji do zabiegów naprawczych (rewaskularyzacyjnych).
Jak przebiega nieinwazyjne badanie hemodynamiczne tętnic obwodowych?
Pomiary wskaźnika kostkowo-ramiennego (ABI) wykonuje się u pacjenta leżącego, za pomocą prostego urządzenia – tak zwanego. ślepego doplera fali ciągłej. Na kończynę powyżej kostek zakłada się opaskę sfigmomanometru. Za pomocą doplerowskiego detektora znajduje się przepływ w tętnicy położonej obwodowo (dystalnie) od miejsca założenia opaski – na tętnicach zlokalizowanych na grzbietowej powierzchni stopy lub w okolicy kostki przyśrodkowej. Opaskę pompuje się aż do uzyskania ciśnienia powodującego ustanie przepływu w tętnicy obwodowej, a następnie powoli wypuszcza się powietrze z mankietu. Powrót przepływu w tętnicy obwodowej sygnalizuje zrównanie się ciśnienia w mankiecie z ciśnieniem w tętnicy na wysokości, na której założona jest opaska sfigmomanometru. Do obliczenia ABI przyjmuje się wyższe ze zmierzonych ciśnień na stopie oraz wyższe z ciśnień zmierzonych na kończynach górnych.
W próbie czynnościowej na bieżni ruchomej pacjent idzie ze stałą prędkością i przy stałym nachyleniu bieżni tak długo, aż wystąpi ból w kończynie lub wyczerpie się założony limit czasu. Przy istotnych zmianach w tętnicach dochodzi do znacznego spadku ABI w stosunku do wartości spoczynkowej. Pomiar wykonuje się zwykle w czasie minuty od zakończenia wysiłku. Jeśli przyczyną bólu zmuszającego pacjenta do przerwania próby jest niedokrwienie, to po wysiłku ciśnienie na poziomie kostek powinno być znacznie niższe niż przed wysiłkiem. W przypadku ciężkich zmian zarostowych nie udaje się zmierzyć wskaźnika przez kilkanaście minut z powodu braku wykrywalnego przepływu w tętnicach stopy.
Pomiary segmentarnych ciśnień skurczowych na różnych poziomach kończyn dolnych wykonuje się w podobny sposób jak na poziomie kostek. Makiet sfigmomanometru zakłada się na danym poziomie, a głowicę doplerowską przykłada się na przebiegu jednej z tętnic stopy i mierzy się ciśnienie skurczowe w tętnicach na wysokości założonego mankietu. Porównanie wartości ciśnienia na różnych poziomach pozwala określić umiejscowienia zwężeń.
Pletyzmografia segmentarna
W najczęściej stosowanej odmianie tego badania – pletyzmografii pneumatycznej – czujnikiem zakładanym na różnych poziomach kończyny dolnej są mankiety sfigmomanometru, czyli opaski wypełniane powietrzem. Czujniki takie są połączone z rejestratorem, który przekłada wynik badania na formę graficzną. Na udzie zakłada się zazwyczaj jeden szeroki mankiet, a na goleni (w górnej i dolnej części) dwa mankiety o standardowej szerokości. Dodatkowy mankiet zakładany jest również na ramieniu. Tętnienie poszczególnych segmentów kończyny wywołuje zmiany ciśnień w opaskach, które są rejestrowane przez aparat.
Badanie ultrasonograficzne – ocena przepływu ślepym doplerem
Badanie wykonuje się przesuwając głowicę ultrasonograficzną wzdłuż nóg pacjenta, od pachwiny do kostki. Na badane kończyny zostaje naniesiony neutralny i łatwo zmywalny żel, który ułatwia przenikanie fali ultradźwiękowej i przesuwanie głowicy po skórze. Uzyskany w ten sposób obraz naczyń krwionośnych jest wyświetlany na ekranie aparatu ultrasonograficznego. Nie ma żadnych ograniczeń wiekowych jeśli chodzi o kwalifikację do badania i można je wielokrotnie powtarzać. Jest też nieinwazyjne i bezbolesne, nie wymaga więc żadnego znieczulenia. Wynik badania przekazuje się pacjentowi od razu, w formie opisu, do którego mogą zostać dołączone wydruki obrazów ultrasonograficznych.
Jak się przygotować do nieinwazyjnego badania hemodynamicznego tętnic obwodowych?
Wymienione badania są w pełni nieinwazyjne oraz bezbolesne i nie trzeba się do nich specjalnie przygotowywać. Przyjmowanie leków w danym dniu trzeba ustalić z lekarzem i ściśle to związane z celem danego badania.
Jakie są przeciwwskazania do nieinwazyjnego badania hemodynamicznego tętnic obwodowych?
Względnymi przeciwwskazaniami do wykonania badań z użyciem mankietu zakładanego na określoną część kończyny są miejscowe stany zapalne i owrzodzenia skóry.
Jakie powikłania mogą wystąpić po wykonaniu nieinwazyjnego badania hemodynamicznego tętnic obwodowych? Jak postępować po badaniu?
Wymienione badania nie powodują żadnych powikłań.
