Przezskórna angioplastyka wieńcowa, przezskórne interwencje wieńcowe

lek. Kamila Ludwikowska
Aktualizacja: lek. Magdalena Wiercińska

Przezskórna angioplastyka wieńcowa polega na poszerzeniu zwężenia tętnicy wieńcowej za pomocą balonu na cewniku wprowadzonym przezskórnie (przez tętnicę w dolnej części przedramienia lub w pachwinie) do tętnicy wieńcowej w celu przywrócenia prawidłowego ukrwienia mięśnia sercowego. Podczas zabiegu w tętnicy wieńcowej może zostać umieszczony stent, który zapobiega ponownemu zwężeniu tętnicy. Przezskórną angioplastykę wieńcową wykonuje się pilnie w leczeniu określonych rodzajów zawału serca lub planowo u chorych z przewlekłymi zespołami wieńcowymi (dławicą piersiową stabilną).

Czym jest przezskórna angioplastyka wieńcowa (zabiegi PCI)?

Przezskórne interwencje wieńcowe (percutaneous coronary interventions – PCI) to zabiegi kardiologii interwencyjnej. Są to metody leczenia choroby wieńcowej, których głównym celem jest poprawa przepływu krwi przez zwężone tętnice wieńcowe (które unaczyniają serce).

Korzyści z zabiegów PCI

Korzyści, jakie zabiegi te przynoszą choremu, to:

  • ustąpienie dolegliwości bólowych i poprawa jakości życia
  • poprawa zdolności wykonywania wysiłku fizycznego
  • zmniejszenie częstości występowania zawałów
  • wydłużenie życia.

Cewnikowanie naczyń wieńcowych (koronarografia)

Podstawą wszystkich zabiegów przezskórnych w leczeniu choroby niedokrwiennej serca jest cewnikowanie naczyń wieńcowych, czyli koronarografia. Za pomocą przyrządów wprowadzanych do światła tętnic wieńcowych poszerza się zwężone naczynia krwionośne, zgniata lub usuwa blaszkę miażdżycową lub zatory będące przyczyną niedokrwienia (rewaskularyzacja – przywrócenie przepływ krwi do obszaru mięśnia sercowego objętego niedokrwieniem, a często wprowadza się do naczynia stent, czyli miniaturową „sprężynkę” zbudowaną z cienkiej siatki, umieszczaną w świetle zwężonego naczynia w celu zwiększenia i utrzymania jego drożności.

Przeczytaj więcej: Koronarografia

Blaszka miażdżycowa
Ryc. 1. Przekrój przez prawidłowe naczynie (po lewej) i blaszka miażdżycowa (po prawej) zwężająca światło tętnicy

Przezskórna angioplastyka wieńcowa (przezskórna interwencja wieńcowa) - znaczenie

Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów w Polsce. Dzieje się tak z powodu coraz częstszych problemów związanych z niewłaściwym odżywianiem, a co za tym idzie hipercholesterolemią, a ponadto z siedzącym trybem życia oraz wydłużeniem średniej długości życia.

Przełomem, który przyczynił się do ograniczenia śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych, był rozwój kardiologii inwazyjnej. Odkrycie metod leczenia choroby wieńcowej za pomocą przezskórnych interwencji wieńcowych można porównać do odkrycia antybiotykoterapii w leczeniu chorób zakaźnych. Przezskórne interwencje wieńcowe wprowadził Andreas Gruntzig w 1977 roku. W połowie lat 80. ich znaczenie jako alternatywy dla zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (tzw. bypass), zaczęło wyraźnie rosnąć. W 1986 roku Sigwart wszczepił pacjentowi pierwszy stent. Rozpowszechnienie metod leczenia inwazyjnego, w tym angioplastyki przezskórnej, to jeden z głównych czynników umożliwiających skuteczne leczenie chorych z zawałem serca.

Pierwszy zabieg przezskórnej interwencji wieńcowej w Polsce wykonano w 1981 roku (W. Rużyłło). W kolejnych latach zabiegi te zaczęto wykonywać rutynowo. Coraz większa liczba pracowni hemodynamicznych, w których prowadzi się leczenie inwazyjne, znacznie poprawia skuteczność leczenia i rokowanie pacjentów z miażdżycą naczyń wieńcowych oraz z ostrymi zespołami wieńcowymi (w tym zawałami serca).


Ryc. 2. Pracownie Kardiologii Interwencyjnej w Polsce (Dane Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego)

Przezskórna angioplastyka wieńcowa (przezskórna interwencja wieńcowa) - wskazania

Wskazania do przezskórnej interwencji wieńcowej można podzielić na pilne oraz planowe. Do pilnych wskazań do zabiegów angioplastyki (najczęściej z wszczepieniem stentów) należą ostre zespoły wieńcowe (zawał serca). W zależności od rodzaju niedokrwienia mięśnia sercowego oraz zmian w EKG, nieco różni się algorytm leczenia pacjentów. Zabieg przezskórnej angioplastyki stosuje się jako leczenie pierwszego wyboru lub w ramach tak zwanej interwencji ratunkowej, w przypadku gdy zawodzi leczenie farmakologiczne. Jeśli leczenie farmakologiczne zawału serca było skuteczne, także obowiązuje wykonanie przezskórnej interwencji wieńcowej w określonym czasie po leczeniu. Innymi słowy, praktycznie każdy pacjent z zawałem serca powinien przejść angioplastykę naczyń wieńcowych.

Zabiegi przezskórnej interwencji wieńcowej są wskazane także u niektórych chorych ze stabilną dławicą piersiową, którzy spełniają odpowiednie kryteria dotyczące umiejscowienia zwężeń i chorób towarzyszących. Kardiolog, na podstawie wywiadu chorobowego oraz wyników badań dodatkowych, kwalifikuje pacjenta do koronarografii, a następnie angioplastyki. Przed poszerzeniem naczyń wieńcowych ocenia się miejsca i stopień ich zwężenia. Jedynie istotne zwężenia, powodujące wyraźne objawy kliniczne, upośledzające pracę serca są wskazaniem do rewaskularyzacji wieńcowej.

Rodzaje przezskórnych interwencji wieńcowych

Obecnie techniki PCI bardzo się rozwinęły. Kardiolodzy interwencyjni dysponują licznymi możliwościami poszerzania zwężonych miażdżycowo naczyń wieńcowych. Oto niektóre zabiegi lecznicze stosowane w pracowniach hemodynamicznych oddziałów kardiologicznych.

Przezskórna angioplastyka wieńcowa (PTCA)

Przezskórna angioplastyka wieńcowa (percutaneous coronary angioplasty – PTCA) Polega na poszerzeniu zwężonej tętnicy wieńcowej za pomocą balonu umieszczonego na końcu cewnika naczyniowego. Zabieg zaczyna się od nakłucia tętnicy obwodowej, najczęściej tętnicy udowej, rzadziej tętnicy promieniowej. Miejsce nakłucia znieczula się miejscowo. Następnie do tętnicy obwodowej wprowadza się cewnik naczyniowy, którego koniec dochodzi do naczynia wieńcowego. Przez kanał w cewniku, wprowadza się prowadnik (długi cienki, miękki drucik), który sięga poza zwężenie tętnicy wieńcowej. Kolejnym krokiem jest wprowadzenie cewnika z balonem, który wsuwa się po prowadniku i umieszcza na wysokości zwężenia. Po dokładnym umiejscowieniu balonu, wypełnia się go na kilkadziesiąt sekund mieszaniną środka cieniującego i 0,9% roztworem NaCl pod ciśnieniem od kilku do kilkunastu atmosfer. Najczęściej stosuje się balony o rozmiarach 2,5–3,5 mm. Jeżeli pierwotny efekt jest niezadowalający, można ponownie napełnić balon po kilku minutach. Rozpychana blaszka miażdżycowa zostaje zgnieciona i wprasowana w ścianę tętnicy, co powoduje zwiększenie średnicy naczynia, a tym samym poprawę przepływu krwi.

Lekarz, wykonując zabieg, kontroluje wykonywane czynności dzięki fluoroskopii – metodzie radiologicznej pokazującej w czasie rzeczywistym struktury wewnętrzne serca i jego pracę.

Wszczepienie stentu

Podczas 70–100% wykonywanych zabiegów angioplastyki wszczepia się stenty. Są to podłużne „sprężynki” zbudowane z cienkiej siateczki, które po wszczepieniu do naczynia utrzymują jego drożność. Wykonane ze stali nierdzewnej, tantalu lub nitinolu stenty, mogą być dodatkowo pokryte warstwą polimeru, nasyconą stopniowo uwalniającym się lekiem (drug eluting stents – DES). Uwalniana substancja zapobiega przerostowi wewnętrznej ściany naczynia i ponownemu ograniczeniu przepływu krwi.

Stent
Ryc. 3. Stent

Stenty biodegradowalne to na razie przedmiot intensywnych badań oraz jedna z najbardziej obiecujących technologii. Są to stenty, które ulegają całkowitemu rozpuszczeniu po kilku–kilkunastu miesiącach od zabiegu wszczepienia. Na rynku są już stenty biodegradowalne dopuszczone do stosowania.

Rotablacja

Rotablacja to technika służąca do poszerzania i udrażniania naczynia za pomocą wirującej z dużą szybkością owalnej głowicy. Powierzchnia głowicy „przewiercającej” się przez niedrożne lub zwapniałe naczynia, pokryta jest mikroziarenkami diamentu. Dzięki turbinie powietrznej układ wiercący wiruje z szybkością 140–180 tys. obrotów na minutę. Narzędzie to może przypominać nieco wiertła dentystyczne. Technikę tę stosuje się obecnie rzadko, ze względu na rozpowszechnienie i dużą skuteczność leczenia za pomocą stentów. Metodę rotablacji stosuje się w przypadku długich (powyżej 20 mm) i zwapniałych zmian miażdżycowych, a także u chorych, u których doszło do ponownego zwężenia w miejscu wszczepienia stentu.

Przeskórna angioplastyka wieńcowa (przezskórna interwencja wieńcowa) - przygotowanie do zabiegu

Przezskórne interwencje kardiologiczne wymagają specjalnego przygotowania w celu zminimalizowania ryzyka powikłań, między innymi zakrzepowo-zatorowych.

Przed zabiegiem przezskórnej interwencji wieńcowej lekarz najpierw zbiera dokładny wywiad i bada pacjenta. Ważne pytania dotyczą chorób współistniejących oraz uczulenia na środki cieniujące. Następnie wykonuje się podstawowe badania laboratoryjne, w tym przede wszystkim morfologię, ocenia parametry krzepnięcia krwi, stężenie kreatyniny we krwi (niewydolność nerek jest przeciwwskazaniem do podania kontrastu, niezbędnego do wykonania zabiegów), stężenie jonów sodu i potasu oraz oznacza się grupę krwi. Zakłada się dostęp dożylny, dzięki czemu w każdym momencie można podać leki. Czasem niezbędne jest ogolenie skóry w miejscu dostępu naczyniowego.

Przygotowanie farmakologiczne pacjenta do angioplastyki opiera się na leczeniu przeciwpłytkowym i przeciwkrzepliwym, aby uniknąć powstawania zatorów. Wśród leków przeciwpłytkowych podaje się kwas acetylosalicylowy, tiklopidynę, abciksymab lub eptifibatyd. Leczenie przeciwkrzepliwe opiera się na podawaniu heparyn niefrakcjonowanych lub alternatywnie heparyny drobnocząsteczkowej, biwalirudyny lub fondaparynuksu.

Przeskórna angioplastyka wieńcowa (przezskórna interwencja wieńcowa) - postępowanie po zabiegu

Po przezskórnej interwencji wieńcowej usuwa się cewnik naczyniowy, a następnie uciska tętnicę przez 10–15 minut i zakłada opatrunek uciskowy. W zależności od stanu chorego i rodzaju zabiegu może on wymagać dalszej hospitalizacji.

Po przezskórnej interwencji wieńcowej pacjenci wymagają dalszego leczenia farmakologicznego, którego celem jest uniknięcie powikłań i przedłużenie życia chorego. Leki stosowane u chorych po przezskórnej interwencji kardiologicznej to kwas acetylosalicylowy i klopidogrel. Czas przyjmowania leków i dawkę ustala się w zależności od wyjściowej choroby pacjenta oraz rodzaju wszczepionych stentów. Stosowanie heparyny jest konieczne tylko u pacjentów ze wskazaniami do dalszego leczenia przeciwkrzepliwego. Leczenie przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe wiąże się z koniecznością kontroli parametrów krzepnięcia krwi. Pacjenci z chorobą wieńcową (w tym przede wszystkim po przebytym zawale serca), powinni podlegać regularnej kontroli u kardiologa oraz stosować się do zaleceń lekarskich. Wszyscy chorzy z chorobą wieńcową wymagają standardowej kontroli czynników ryzyka, polegających na leczeniu nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii, cukrzycy oraz zaprzestaniu palenia tytoniu. Chorzy po rewaskularyzacji wykonanej z powodu świeżego zawału serca powinni uczestniczyć w programie rehabilitacji kardiologicznej w celu poprawy wyników leczenia.

Przeskórna angioplastyka wieńcowa (przezskórna interwencja wieńcowa) - powikłania

Jak każda procedura medyczna przezskórne interwencje wieńcowe są obarczone ryzykiem powikłań. Częstość ich występowania zależy od stopnia nasilenia i liczby zmian w tętnicach, chorób towarzyszących (cukrzyca, choroby nerek, stan po udarze mózgu, miażdżyca aorty i tętnic obwodowych), wieku chorego (ryzyko jest większe u osób powyżej 75. roku życia) i wydolności serca. Znaczenie mają również doświadczenie lekarza wykonującego zabieg i wyposażenie pracowni. Do powikłań przezskórnej interwencji wieńcowej należą:

  • Zawał serca, który występuje u 1–3% pacjentów poddawanych przeskórnej interwencji wieńcowej. Zazwyczaj dochodzi do niego wskutek zamknięcia gałęzi bocznych i powstających skrzeplin w ciągu 24 godzin od zakończenia zabiegu. Na wystąpienie zawału podczas przezskórnej interwencji wieńcowej narażeni są szczególnie pacjenci z długimi, uwapnionymi blaszkami miażdżycowymi. Powszechne stosowanie stentów zapobiega temu powikłaniu. Jedynie 0,2%–2% chorych wymaga pilnej operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (bypass).
  • Przebicie ściany tętnicy wieńcowej to rzadkie powikłanie, występujące głównie po zabiegach rotablacji lub arterektomii u osób w starszym wieku, częściej u kobiet.
  • Zjawisko braku powrotu przepływu (no reflow phenomenon) to zaburzenia mikrokrążenia w sercu, którego mechanizm nie jest do końca wyjaśniony. Zakłada się, że dochodzi do niego m.in. kiedy drobne elementy blaszki miażdżycowej zatykają małe naczynia przeszywające mięsień sercowy. W badaniach obrazowych widać zakontrastowaną krew płynącą przez naczynie, co jest oznaką jego drożności, jednak nie dociera ona do mięśnia sercowego.
  • Ponowne zwężenie naczynia (restenoza). Ryzyko ponownego zwężenia naczyń wieńcowych zależy od rodzaju zwężonego naczynia i umiejscowienia blaszki miażdżycowej. Do wystąpienia tego powikłania predysponują także choroby pacjenta: cukrzyca, hipercholesterolemia, niewydolność nerek oraz ostry zespół wieńcowy. Restenozę rozpoznaje się na podstawie koronarografii.
    Ponownemu wystąpieniu zwężenia po przezskórnej interwencji wieńcowej zapobiegają wszczepiane stenty. Powikłanie to pojawia się zwykle w ciągu 6 miesięcy od zabiegu. Leczenie polega na ponownej rewaskularyzacji przezskórnej, rzadziej na operacji kardiochirurgicznej pomostowania aortalno-wieńcowego (tzw. bypassów).
  • Zgon – to rzadkie powikłanie, które występuje u około 0,5 przypadków przezskórnych interwencji wieńcowych. Z reguły jest skutkiem zamknięcia tętnicy wieńcowej i niewydolności lewej komory. Bardzo rzadko zdarzają się zgony spowodowane mechanicznym uszkodzeniem, takim jak przebicie serca lub aorty. Należy pamiętać, że ryzyko zgonu pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym, którego nie poddaje się przezskórnej interwencji wieńcowej jest znacznie większe niż u pacjentów leczonych tą metodą, a korzyści wynikające z zabiegu znacznie przewyższają ryzyko.

15.09.2022
Zobacz także
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 29 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.
Poradnik świadomego pacjenta