Przezskórne interwencje wieńcowe

Przezskórne interwencje wieńcoweOceń:
Lek. Kamila Ludwikowska
Przezskórne interwencje wieńcowe

Czym są przezskórne interwencje wieńcowe?

Przezskórne interwencje wieńcowe (percutaneous coronary interventions – PCI) to zabiegi kardiologii interwencyjnej. Są to metody leczenia choroby wieńcowej, których głównym celem jest poprawa przepływu krwi przez zwężone tętnice wieńcowe (które unaczyniają serce).

Korzyści, jakie zabiegi te przynoszą choremu, to:

  • ustąpienie dolegliwości bólowych i poprawa jakości życia
  • poprawa zdolności wykonywania wysiłku fizycznego
  • zmniejszenie częstości występowania zawałów
  • wydłużenie życia.

 

Podstawą wszystkich zabiegów przezskórnych w leczeniu choroby niedokrwiennej serca jest cewnikowanie naczyń wieńcowych. Za pomocą przyrządów wprowadzanych do światła tętnic wieńcowych poszerza się zwężone naczynia krwionośne, zgniata lub usuwa blaszkę miażdżycową lub zatory będące przyczyną niedokrwienia (rewaskularyzacja – przywrócenie przepływu krwi do obszaru mięśnia sercowego objętego niedokrwieniem), a często wprowadza się do naczynia stent, czyli miniaturową „sprężynkę” zbudowaną z cienkiej siatki, umieszczaną w świetle zwężonego naczynia w celu zwiększenia i utrzymania jego drożności.

Blaszka miażdżycowa
Ryc. 1. Przekrój przez prawidłowe naczynie (po lewej) i blaszka miażdżycowa (po prawej) zwężająca światło tętnicy

Znaczenie przezskórnych interwencji wieńcowych

Choroby układu sercowo-naczyniowego są obecnie przyczyną około 50% wszystkich zgonów w krajach rozwiniętych i 25% w krajach rozwijających się. Ocenia się, że do 2020 roku na choroby układu sercowo-naczyniowego będzie umierać rocznie 25 mln ludzi na świecie i że choroba wieńcowa przewyższy pod tym względem choroby zakaźne, będące dotychczas najczęstszą przyczyną zgonów i inwalidztwa na świecie. Dzieje się tak z powodu coraz częstszych problemów związanych z niewłaściwym odżywianiem, a co za tym idzie hipercholesterolemią, a ponadto z siedzącym trybem życia oraz wydłużeniem średniej długości życia.

Przełomem, który przyczynił się do ograniczenia śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych, był rozwój kardiologii inwazyjnej. Odkrycie metod leczenia choroby wieńcowej za pomocą przezskórnych interwencji wieńcowych  można porównać do odkrycia antybiotykoterapii w leczeniu chorób zakaźnych. Przezskórne interwencje wieńcowe wprowadził Andreas Gruntzig w 1977 roku. W połowie lat 80. ich znaczenie jako alternatywy dla zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (tzw. bypass), zaczęło wyraźnie rosnąć. W 1986 roku Sigwart wszczepił pacjentowi pierwszy stent. Rozpowszechnienie metod leczenia inwazyjnego, w tym angioplastyki przezskórnej, to jeden z głównych czynników umożliwiających skuteczne leczenie chorych z zawałem serca. Duże badania kliniczne dowodzą, że pierwotna angioplastyka wieńcowa u osób z ostrym zawałe serca pozwala na 4-krotne zmniejszenie śmiertelności oraz 3-krotne zmniejszenie liczby poważnych powikłań, w porównaniu z leczeniem zachowawczym (tzn. jedynie za pomocą leków).

Pierwszy zabieg przezskórnej interwencji wieńcowej w Polsce wykonano w 1981 roku (W. Rużyłło). W kolejnych latach zabiegi te zaczęto wykonywać rutynowo. Coraz większa liczba pracowni hemodynamicznych, w których prowadzi się leczenie inwazyjne, znacznie poprawia skuteczność leczenia i rokowanie pacjentów z miażdżycą naczyń wieńcowych oraz z ostrymi zespołami wieńcowymi (w tym zawałami serca).

Pracownie Kardiologii Interwencyjnej
Ryc. 2. Pracownie Kardiologii Interwencyjnej w Polsce (Dane Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego)

U kogo jest wskazana przezskórna interwencja wieńcowa?

Wskazania do przezskórnej interwencji wieńcowej można podzielić na pilne oraz planowe. Do pilnych wskazań do zabiegów angioplastyki (najczęściej z wszczepieniem stentów) należą ostre zespoły wieńcowe (zawał serca). W zależności od rodzaju niedokrwienia mięśnia sercowego oraz zmian w EKG, nieco różni się algorytm leczenia pacjentów. Zabieg przezskórnej angioplastyki stosuje się jako leczenie pierwszego wyboru lub w ramach tak zwanej interwencji ratunkowej, w przypadku gdy zawodzi leczenie farmakologiczne. Jeśli leczenie farmakologiczne zawału serca było skuteczne, także obowiązuje wykonanie przezskórnej interwencji wieńcowej w określonym czasie po leczeniu. Innymi słowy, praktycznie każdy pacjent z zawałem serca powinien przejść angioplastykę naczyń wieńcowych.

Zabiegi przezskórnej interwencji wieńcowej są wskazane także u niektórych chorych ze stabilną dławicą piersiową, którzy spełniają odpowiednie kryteria dotyczące umiejscowienia zwężeń i chorób towarzyszących. Kardiolog, na podstawie wywiadu chorobowego oraz wyników badań dodatkowych, kwalifikuje pacjenta do koronarografii, a następnie angioplastyki. Przed poszerzeniem naczyń wieńcowych ocenia się miejsca i stopień ich zwężenia. Jedynie istotne zwężenia, powodujące wyraźne objawy kliniczne, upośledzające pracę serca są wskazaniem do rewaskularyzacji wieńcowej.

Rodzaje przezskórnych interwencji wieńcowych  

Obecnie techniki PCI bardzo się rozwinęły. Kardiolodzy interwencyjni dysponują licznymi możliwościami poszerzania zwężonych miażdżycowo naczyń wieńcowych. Oto niektóre zabiegi lecznicze stosowane w pracowniach hemodynamicznych oddziałów kardiologicznych.

Przezskórna angioplastyka wieńcowa (percutaneous coronary angioplasty – PTCA) Polega na poszerzeniu zwężonej tętnicy wieńcowej za pomocą balonu umieszczonego na końcu cewnika naczyniowego. Zabieg zaczyna się od nakłucia tętnicy obwodowej, najczęściej tętnicy udowej, rzadziej tętnicy promieniowej. Miejsce nakłucia znieczula się miejscowo. Następnie do tętnicy obwodowej wprowadza się cewnik naczyniowy, którego koniec dochodzi do naczynia wieńcowego. Przez kanał w cewniku, wprowadza się prowadnik (długi cienki, miękki drucik), który sięga poza zwężenie tętnicy wieńcowej. Kolejnym krokiem jest wprowadzenie cewnika z balonem, który wsuwa się po prowadniku i umieszcza na wysokości zwężenia.  Po dokładnym umiejscowieniu balonu, wypełnia się go na kilkadziesiąt sekund mieszaniną środka cieniującego i 0,9% NaCl pod ciśnieniem kilku do kilkunastu atmosfer. Najczęściej stosuje się balony o rozmiarach 2,5–3,5 mm. Jeżeli pierwotny efekt jest niezadowalający, można ponownie napełnić balon po kilku minutach. Rozpychana blaszka miażdżycowa zostaje zgnieciona i wprasowana w ścianę tętnicy, co powoduje zwiększenie średnicy  naczynia, a tym samym poprawę przepływu krwi.

Lekarz wykonując zabieg kontroluje wykonywane czynności dzięki fluoroskopii – metodzie radiologicznej pokazującej w czasie rzeczywistym struktury wewnętrzne serca i jego pracę.

Podczas 70–100% wykonywanych zabiegów angioplastyki wszczepia się stenty. Są to podłużne „sprężynki” zbudowane z cienkiej siateczki, które po wszczepieniu do naczynia utrzymują jego drożność. Wykonane ze stali nierdzewnej, tantalu lub nitinolu stenty, mogą być dodatkowo pokryte warstwą polimeru, nasyconą stopniowo uwalniającym się lekiem (drug eluting stents – DES). Uwalniana substancja zapobiega przerostowi wewnętrznej ściany naczynia i ponownemu ograniczeniu przepływu krwi.

Stent
Ryc. 3. Stent

Stenty biodegradowalne to na razie przedmiot intensywnych badań oraz jedna z najbardziej obiecujących technologii. Są to stenty, które ulegają całkowitemu rozpuszczeniu po kilku-kilkunastu miesiącach od zabiegu wszczepienia. Na rynku są już stenty biodegradowalne dopuszczone do stosowania, nadal brakuje jednak wyników dużych badań klinicznych, które oceniłyby ich skuteczność w porównaniu z dotyczczas stosowanymi stentami metalowymi i DES.

Rotablacja to technika służąca do poszerzania i udrażniania naczynia za pomocą wirującej z dużą szybkością owalnej głowicy. Powierzchnia głowicy „przewiercającej” się przez niedrożne lub zwapniałe naczynia, pokryta jest mikroziarenkami diamentu. Dzięki turbinie powietrznej układ wiercący wiruje z szybkością 140–180 tys. obrotów na minutę. Narzędzie to może przypominać nieco wiertła dentystyczne. Technikę tę stosuje się obecnie rzadko, ze względu na rozpowszechnienie i dużą skuteczność leczenia za pomocą stentów. Metodę rotablacji stosuje się w przypadku długich (powyżej 20 mm) i zwapniałych zmian miażdżycowych, a także u chorych, u których doszło do ponownego zwężnia w miejscu wszczepienia stentu.

Aterektomia tnąca kierunkowa to metoda polegająca na wycinaniu blaszki miażdżycowej za pomocą obracającego się elementu tnącego przypominającego wiertło. Wycięte fragmenty blaszki zatrzymywane są w cewniku. Technikę tę stosuje się obecnie rzadko, ze względu na rozpowszechnienie i dużą skuteczność leczenia za pomocą stentów. Wycięcie blaszki miażdżycowej nie ma przewagi nad jej „sprasowaniem” i wszczepieniem stentu, za to może się wiązać z komplikacjami. Aterektomię tnącą kierunkową można stosować w przypadku nowych zmian miażdżycowych, które nie uległy zwapnieniu i lokalizują się przy ujściu lub rozwidleniu naczynia wieńcowego (tam, gdzie mogą być trudności z umieszczeniem stentu).

Brachyterapia śródnaczyniowa polega na napromienianiu tętnicy promieniami gamma lub beta w celu zahamowania rozrostu nabłonka i zapobieżeniu ponownemu zwężeniu światła naczynia. Jest to metoda uzupełniająca leczenie angioplastyką. Wskazaniem do brachyterapii jest ponowne pojawienie się zwężenia w miejscu wszczepienia stentu lub zwężenia we wszczepionym pomoście aortalno-wieńcowym (bypass). W związku z rozpowszechnieniem stetnów powlekanych zainteresowanie tą metodą spada (w Polsce metoda od kilku lat już nie jest stosowana).

Do innych rzadko stosowanych przezskórnych interwencji wieńcowych zalicza się:

  • mechaniczną trombektomię za pomocą cewnika,
  • laserową angioplastykę ablacyjną,
  • użycie balonu tnącego.

Przygotowanie do przezskórnej interwencji wieńcowej

Przezskórne interwencje kardiologiczne wymagają specjalnego przygotowania w celu zminimalizowania ryzyka powikłań, między innymi zakrzepowo-zatorowych.

Przed zabiegiem przezskórnej interwencji wieńcowej lekarz najpierw zbiera dokładny wywiad i bada pacjenta. Ważne pytania dotyczą chorób współistniejących oraz uczulenia na środki cieniujące. Następnie wykonuje się podstawowe badania laboratoryjne, w tym przede wszystkim morfologię, ocenia parametry krzepnięcia krwi, stężenie kreatyniny we krwi (niewydolność nerek jest przeciwwskazaniem do podania kontrastu, niezbędnego do wykonania zabiegów), stężenie jonów sodu i potasu oraz oznacza się grupę krwi. Zakładany jest dostęp dożylny, dzięki czemu w każdym momencie można podać leki. Czasem niezbędne jest ogolenie skóry w miejscu dostępu naczyniowego.

Przygotowanie farmakologiczne pacjenta do angioplastyki opiera się na leczeniu przeciwpłytkowym i przeciwkrzepliwym, aby uniknąć powstawania zatorów. Wśród leków przeciwpłytkowych podaje się kwas acetylosalicylowy, tiklopidynę, abciksymab lub eptifibatyd. Leczenie przeciwkrzepliwe opiera się na podawaniu heparyn niefrakcjonowanych, lub alternatywnie heparyny drobnocząsteczkowej, biwalirudyny lub fondaparynuksu.

Postępowanie po przezskórnej interwencji wieńcowej

Po przezskórnej interwencji wieńcowej usuwa się cewnik naczyniowy, a następnie uciska tętnicę przez 10–15 minut i zakłada opatrunek uciskowy. W zależności od stanu chorego i rodzaju zabiegu może on wymagać dalszej hospitalizacji.

Po przezskórnej interwencji wieńcowej pacjenci wymagają dalszego leczenia farmakologicznego, którego celem jest uniknięcie powiłań i przedłużenie życia chorego.  Leki stosowane u chorych po przezskórnej interwencji kardiologicznej to kwas acetylosalicylowy i klopidogrel. Czas przyjmowania leków i dawka ustalane ustala się w zależności od wyjściowej choroby pacjenta oraz rodzaju wszczepionych stentów. Stosowanie heparyny jest konieczne tylko u pacjenów ze wskazaniami do dalszego leczenia przeciwkrzepliwego. Leczenie przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe wiąże się z koniecznością kontroli parametrów krzepnięcia krwi. Pacjenci z chorobą wieńcową (w tym przede wszystkim po przebytym zawale serca), powinni podlegać regularnej kontroli u kardiologa oraz stosować się do zaleceń lekarskich. Wszyscy chorzy z chorobą wieńcową wymagają standardowej kontroli czynników ryzyka, polegających na leczeniu nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii, cukrzycy oraz zaprzestaniu palenia tytoniu.

Monitorowanie efektów przezskórnej interwencji wieńcowej

U pacjentów po przezskórnej interwencji wieńcowej wykonanej z powodu ostrego zespołu wieńcowego jeszcze podczas hospitalizacji wykonuje się próbę obciążeniową w celu określenia wydolności naczyń wieńcowych. Badanie to stanowi istotny punkt odniesienia do późniejszych badań wykonywanych po upływie kilku do kilkunastu miesięcy.

Powikłania przezskórnej interwencji wieńcowej

Jak każda procedura medyczna przezskórne interwencje wieńcowe są obarczone ryzykiem powikłań. Częstość ich występowania zależy od stopnia nasilenia i liczby zmian w tętnicach, chorób towarzyszących, wieku chorego i wydolności serca. Znaczenie mają również doświadczenie lekarza wykonującego zabieg i wyposażenie pracowni. Do powikłań przezskórnej interwencji wieńcowej należą:

  • Zawał serca, który występuje u 1–3% pacjentów poddawanych przeskórnej interwencji wieńcowej. Zazwyczaj dochodzi do niego wskutek zamknięcia gałęzi bocznych i powstających skrzeplin w ciągu 24 godzin od zakończenia zabiegu. Na wystąpienie zawału podczas przezskórnej interwencji wieńcowej narażeni są szczególnie pacjenci z długimi, uwapnionymi blaszkami miażdżycowymi. Powszechne stosowanie stentów zapobiega temu powikłaniu. Jedynie 0,2% chorych wymaga pilnej operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (bypass).
  • Przebicie ściany tętnicy wieńcowej to rzadkie powikłanie, występujące głównie po zabiegach rotablacji lub arterektomii u osób w starszym wieku.
  • Zjawisko braku powrotu przepływu (no reflow phenomenon) to zaburzenia mikrokrążenia w sercu, którego mechanizm jest do końca nie wyjaśniony. Zakłada się, że dochodzi do niego m.in. kiedy drobne elementy blaszki miażdżycowej zatykają małe naczynia przeszywające mięsień sercowy. W badaniach obrazowych widać zakontrastowaną krew płynącą przez naczynie, co jest oznaką jego drożności, jednak nie dociera ona do mięśnia sercowego. Zjawisko to jest obecne nawet u 20% chorych z zawałem serca.
  • Restenoza, czyli ponowne powstanie zwężenia. Ryzyko ponownego zwężenia naczyń wieńcowych zależy od rodzaju zwężonego naczynia i umiejscowienia blaszki miażdżycowej. Do wystąpienia tego powikłania predysponują także choroby pacjenta: cukrzyca, hipercholesterolemia, niewydolność nerek oraz ostry zespół wieńcowy. Restenozę rozpoznaje się na podstawie koronarografii.
    Ponownemu wystąpieniu zwężenia po przezskórnej interwencji wieńcowej zapobiegają wszczepiane stenty. Restenozę stwierdza się u ok 30% chorych po angioplastyce balonowej i 15–20% chorych po zabiegu z wszczepieniem stentu, a po wszczepieniu stentu uwalniającego leki częstość restenozy jest nawet mniejsza niż 10%. Powikłanie to pojawia się zwykle w ciągu 6 miesięcy od zabiegu. Leczenie polega na ponownej rewaskularyzacji przezskórnej, rzadziej na operacji kardiochirurgicznej pomostowania aortalno-wieńcowego (tzw. bypassów).
  • Zgon – to rzadkie powikłanie, które występuje u 0,5–1,4% wszystkich pacjentów poddawanych przezskórnym interwencjom wieńcowym, a w stabilnej chorobie wieńcowej u 0,3 do 0,4% pacjentów. Z reguły jest skutkiem zamknięcia tętnicy wieńcowej i niewydolności lewej komory. Bardzo rzadko zdarzają się zgony spowodowane mechanicznym uszkodzeniem, takim jak przebicie serca lub aorty. Należy pamiętać, że ryzyko zgonu pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym, którego nie poddaje się przezskórnej interwencji wieńcowej jest znacznie większe niż u pacjentów leczonych tą metodą, a korzyści wynikające z zabiegu znacznie przewyższają ryzyko.

Data utworzenia: 12.05.2017
Przezskórne interwencje wieńcoweOceń:
Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

Przychodnie i gabinety lekarskie w pobliżu

Leki

Aktualności

  • Kardiologiczny implant, który rośnie razem z dzieckiem
    Implant do naprawy nieszczelnych zastawek w sercu dostosowuje się do rosnącego organizmu małego pacjenta. Pomysł, zainspirowany chińską zabawką i odnóżami ośmiornic, może przy tym pozwolić na opracowanie także innych wszczepialnych elementów.
  • Nowatorskie zabiegi w Poznaniu
    Pierwsze w Polsce zabiegi żylnej ablacji alkoholowej arytmii komorowej przeprowadził w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w Poznaniu amerykański specjalista prof. Miguel Valderrábano z zespołem kardiologów-elektrofizjologów poznańskiego Uniwersytetu Medycznego.
  • Wirtualne serce pomoże lepiej kształcić lekarzy
    Stworzenie wirtualnego modelu serca o prawidłowej anatomii i z wadami, z którymi muszą się mierzyć lekarze, zakłada projekt „Wirtualne serce”, który wykorzysta do kształcenia przyszłych medyków narzędzia wirtualnej i poszerzonej rzeczywistości. Szczegóły projektu przedstawiono we wtorek w Zabrzu.

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Hipercholesterolemia

Choroba wieńcowa

Nadciśnienie tętnicze

Udar mózgu

Zakrzepica i żylaki

Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies