Ostre niedokrwienie kończyn dolnych

Co to jest ostre niedokrwienie kończyn dolnych  i jakie są jego przyczyny?

Ostre niedokrwienie kończyny dolnej jest skutkiem nagłego zablokowania przepływu krwi do kończyny. W zależności od miejsca, w którym dochodzi do zamknięcia tętnicy, niedokrwienie może obejmować stopę, podudzie a nawet całą kończynę dolną. Ostre niedokrwienie kończyny to bardzo poważny stan, zagrażający amputacją, a nawet śmiercią. Bez dopływu krwi tętniczej, bogatej w tlen i składniki odżywcze, niedokrwione tkanki obumierają w ciągu zaledwie kilku godzin. Ostre niedokrwienie wymaga natychmiastowej interwencji medycznej.  

Zator najczęściej spowodowany jest przez fragment skrzepliny pochodzącej z serca (80% materiałów zatorowych). Skrzepliny w sercu powstają między innymi  u pacjentów z migotaniem przedsionków (jest to przyczyna 50% przypadków ostrego niedokrwienia wskutek zatorowości). Mogą się także tworzyć u osób ze sztucznymi zastawkami, po zawale serca, szczególnie jeśli doszło do wytworzenia tętniaka komory serca, czy w przypadku guzów serca (takich jak śluzak lewego przedsionka).

Infekcyjne zapalenie wsierdzia może być źródłem tak zwanych mikrozatorów tamujących przepływ krwi w drobnych naczyniach, głównie w stopie. Tętniaki aorty i dużych naczyń również mogą być źródłem zatorów. Fragment skrzepliny pochodzący z serca lub z aorty płynie z nurtem krwi, aż dotrze do miejsca, w którym światło tętnicy jest na tyle małe, że je blokuje. Może znaleźć się w ten sposób w różnych miejscach: w mózgu spowoduje udar niedokrwienny, w jelitach ostre niedokrwienie jelit, a w tętnicach kończyn dolnych będzie przyczyną ostrego niedokrwienia tkanek kończyny dolnej. Zatory w kończynie dolnej najczęściej blokują miejsce podziału tętnicy udowej (43%), rzadziej wyższe bądź niższe odcinki krążenia nóg.

Nieco innym mechanizmem zamknięcia tętnicy jest powstanie zakrzepu. Pojawia się on najczęściej w zmienionych miażdżycowo naczyniach. Blaszka miażdżycowa może ulec pęknięciu. Organizm traktuje taką sytuację jak powstanie rany w ścianie naczynia. Rozpoczyna się proces wykrzepiania. Zakrzep powstały w miejscu pęknięcia może doprowadzić do zablokowania przepływu krwi przez zwężone miażdżycowo naczynie. Zmiany powstające w naczyniach w przebiegu miażdżycy są długotrwałe. Do momentu nagłego pogorszenia, stopniowo dochodzi do narastania blaszki miażdżycowej i zwężania tętnic. Organizm ma czas, aby wytworzyć krążenie oboczne, czyli alternatywne szlaki, którymi krew będzie dostarczana do tkanek znajdujących się za zwężeniem. Krążenie oboczne sprawia, że nawet jeśli dojdzie do całkowitego zablokowania chorej tętnicy, objawy ostrego niedokrwienia nie są tak silnie wyrażone, a szanse na uratowanie kończyny są większe, ponieważ tkanki nie są całkowicie pozbawione tlenu.

Zakrzep może się formować także w naczyniach po urazie oraz w zespole  usidlenia (nieprawidłowy przebieg tętnicy w dole podkolanowym). Zakrzepy powstają także w zdrowych naczyniach krwionośnych u pacjentów z nadkrzepliwością, czyli zbyt nasilonym krzepnięciem krwi (trombofilie).

Jak często występuje ostre niedokrwienie kończyny dolnej?

Każdego roku na ostre niedokrwienie kończyny dolnej zapada 15 na 100 000 osób. Czynniki ryzyka ostrego niedokrwienia kończyny górnej to migotanie przedsionków, niedawno przebyty zawał serca, miażdżyca, szczególnie obejmująca aortę lub tętnice kończyn dolnych, tętniak aorty, uraz kończyny dolnej.

Jak się objawia ostre niedokrwienie kończyny dolnej?

Ostre niedokrwienie powoduje brak zaopatrzenia w tlen i składniki odżywcze wszystkich tkanek kończyny dolnej. Najbardziej wrażliwe na niedokrwienie są nerwy, w których już po kilkunastu minutach dochodzi do powstawania zmian chorobowych, a po 2 godzinach zaczynają obumierać. W mięśniach pierwsze ogniska martwicy powstają po 4 godzinach, ale można je uratować do 8–12 godzin od pojawienia się dolegliwości. Zmiany martwicze na skórze pojawiają się najpóźniej, bo po 12–24 godzinach od początku ostrego niedokrwienia.

Pacjent odczuwa w związku z powyższym następujące objawy:

• ból – ostry, bardzo silny, zwykle pojawia się nagle i nie zmniejsza się po zatrzymaniu ani opuszczeniu nogi na dół (w przeciwieństwie do zmian w przebiegu przewlekłego niedokrwienia); ból nasila się wraz z upływem czasu;
• bladość skóry nasila się z czasem, aż w końcu dochodzi do sinicy;
• po około 2 godzinach od początku niedokrwienia pojawia się uczucie zziębnięcia, mrowienia i drętwienia kończyny;
• średnio po 6 godzinach następuje zniesienie czucia;
• po kolejnych 2 godzinach dochodzi do porażenia mięśni: na początku nie można ruszać palcami stopy, a później całą stopą; od tego momentu mówimy o ciężkim niedokrwieniu, które wiąże się z większym ryzykiem amputacji;
• długo utrzymujące się niedokrwienie kończyny (>10 godzin) prowadzi do rozległej martwicy tkanek. W tej fazie pacjent może już nie odczuwać bólu, a kończyna jest sina, często pokryta wybroczynami.

Wywiad chorobowy, czyli rozmowa z pacjentem to ważny element oceny lekarskiej. Najbardziej istotną informacją, jaką będzie chciał uzyskać lekarz, jest to, ile czasu upłynęło od wystąpienia pierwszych objawów. Ważne jest także to, czy wcześniej pacjent odczuwał jakiekolwiek przewlekłe dolegliwości w obrębie kończyny dolnej, czy są to pierwsze objawy tego typu.  

Podczas badania lekarz ocenia niedokrwioną kończynę: kolor skóry (blada, sina), temperaturę (chłodna, zimniejsza niż druga noga), napływ kapilarny (wydłużenie czasu do ponownego zaróżowienia płytki paznokciowej po jej uciśnięciu) oraz obecność lub brak tętna na kolejnych odcinkach kończyny dolnej. Może w tym celu posiłkować się USG naczyń metodą Dopplera. Kolejny element badania to ocena czucia, rozróżnienia dwóch punktów, czucia bólu głębokiego i czucia ucisku w obrębie niedokrwionego obszaru oraz badanie siły mięśni.

W piśmiennictwie anglojęzycznym funkcjonuje określenie mnemotechniczne objawów ostrego niedokrwienia 6 × P ('the 6 Ps'): pale (bladość), pulseless (brak pulsu), painful (ból), paralysed (porażenie mięśni), paraesthetic (zaburzenia czucia) oraz perishing with cold (przejmujące zimno).

Wyniki badania porównuje się z parametrami na drugiej kończynie. Zaburzenia obecne także na niej sugerują przewlekłe niedokrwienie w przebiegu miażdżycy, bądź zamknięcie naczyń na poziomie aorty brzusznej. Inne cechy, na które lekarz zwraca uwagę, świadczące o zaostrzeniu przewlekłego niedokrwienia, to niegojące się ranki na palcach czy scieńczałe, kruche paznokcie.

Co robić w przypadku wystąpienia objawów ostrego niedokrwienia kończyny dolnej?

Jeśli zauważysz u siebie objawy ostrego niedokrwienia kończyny dolnej, natychmiast wezwij pogotowie ratunkowe. Jedynie pilna interwencja medyczna może ocalić niedokrwioną kończynę przed koniecznością amputacji.

Pacjenci z ostrym niedokrwieniem kończyny dolnej powinni być w miarę możliwości kierowani do specjalistycznego ośrodka chirurgii naczyniowej.

Osoby cierpiące na przewlekłe niedokrwienie kończyny dolnej także powinny natychmiast trafić do szpitala, jeśli zaobserwują nagłe zaostrzenie objawów i utrzymywanie się bólu w spoczynku.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie ostrego niedokrwienia kończyny dolnej?

Lekarz może rozpoznać ostre niedokrwienie kończyny dolnej na podstawie wymienionych objawów (6 × P) oraz dodatkowych cech stwierdzonych podczas badania pacjenta. Czas na wykonanie badań dodatkowych jest zazwyczaj ograniczony, gdyż nie można opóźniać leczenia. Dlatego badania dodatkowe zawęża się do niezbędnego minimum. Przed rozpoczęciem leczenia wykonuje się podstawowe badania krwi i ocenia krzepnięcie. Dodatkowo sprawdza się zapis EKG.

Aby znaleźć miejsce, w którym doszło do zamknięcia tętnicy i uzyskać informacje niezbędne do leczenia, wykonuje się arteriografię, czyli badanie tętnic po podaniu kontrastu. Pozwala ono ocenić miejsce, w którym doszło do niedrożności tętnicy, a często także odróżnić mechanizm zamknięcia światła tętnicy (zator lub zakrzep). Pomaga w kwalifikowaniu chorych do leczenia zabiegowego. W przypadku ciężkiego niedokrwienia, wymagającego natychmiastowego leczenia, badanie to można wykonać dopiero w trakcie operacji – jest ono wówczas pierwszym etapem postępowania leczniczego. W niektórych przypadkach wystarczająca może się okazać USG metodą kolorowego doplera.

Dalsze badania można kontynuować, jeśli kończyna nie jest zagrożona lub przestaje być zagrożona dzięki leczeniu. Należy do nich echokardiografia, która pozwala ocenić między innymi źródło zatoru. W wielu przypadkach poszukiwania skrzepliny, zwykła echokardiografia jest niewystarczająca i rzeba wykonać badanie przezprzełykowe.

Jakie są metody leczenia ostrego niedokrwienia kończyn dolnych?

Celem leczenia jest jak najszybsze udrożnienie zamkniętej tętnicy, aby przywrócić przepływ krwi do nóg. Leczenie należy podjąć możliwie jak najszybciej, gdyż im dłużej trwa niedokrwienie, tym większe ryzyko amputacji.

W celu opanowania bólu podaje się leki przeciwbólowe. Ważne jest zapewnienie ogrzania kończyny oraz unikanie dodatkowych urazów (szczególnie narażone na nie są osoby z zaburzeniami czucia). Kończyna powinna być ułożona na miękkim podłożu.

Już na samym początku, kiedy tylko lekarz na podstawie badania pacjenta stwierdzi objawy ostrego niedokrwienia, rozpoczyna się leczenie heparyną (lek przeciwkrzepliwy „rozrzedzający krew”). Heparyna nie rozpuszcza skrzepliny, ale zapobiega dalszemu narastaniu problemu i w pewnym stopniu zabezpiecza pacjenta przed powstaniem kolejnych zatorów i zakrzepów. Następnie ocenia się jakie jest ryzyko utraty kończyny i w zależności od tego planuje się dalsze leczenie.

Dalsze postępowanie ma na celu usunięcie istniejącej już blokady w świetle naczynia. Stosowane metody leczenia obejmują wewnątrznaczyniowe udrożnienie tętnicy drogą przezskórną oraz leczenie chirurgiczne. Sposób leczenia zależy od:

• umiejscowienia i rodzaju zmiany zamykającej tętnicę (zator czy zakrzep) – zator wymaga częściej leczenia chirurgicznego, a zakrzep można usunąć technikami wewnątrznaczyniowymi;
• czasu trwania niedokrwienia, a co za tym idzie, nasilenia zmian – ciężkie niedokrwienie wymaga natychmiastowej operacji;
• dodatkowych chorób, które mogą wpływać na leczenie farmakologiczne lub ryzyko związane z operacją.

Leczenie wewnątrznaczyniowe

Jeśli nie doszło do ciężkich objawów niedokrwienia, leczenie rozpoczyna się zwykle od metod małoinwazyjnych. Polega ono na wprowadzeniu cewnika bezpośrednio do skrzepliny blokującej naczynie i podaniu miejscowo leków trombolitycznych, czyli  „rozpuszczających” skrzeplinę. Przez specjalny cewnik wprowadzony do tętnicy można także wykonać trombektomię mechaniczną lub aspiracyjną, czyli usunąć (odessać) materiał blokujący światło tętnicy.  Obie techniki można łączyć.

Jeśli tętnica była zamknięta przez zakrzep powstały w miejscu pęknięcia blaszki miażdżycowej, nawet po jego usunięciu światło naczynia pozostaje zwężone przez miażdżycę. W takiej sytuacji można dodatkowo poszerzyć naczynie wykonując zabieg przezskórny (za pomocą cewnika wprowadzonego do tętnicy) lub wykonując operację chirurgiczną. Zabezpiecza to przed ponownym wystąpieniem problemu.

Leczenie chirurgiczne

1. W zaawansowanych przypadkach częściej stosuje się chirurgiczne usunięcie zatoru ze światła naczynia. Jeśli takie postępowanie jest niemożliwe lub nieskuteczne, wykonuje się zabieg polegający na ominięciu zablokowanego odcinka tętnicy za pomocą tak zwanego bypassu. W trakcie zabiegu chirurgicznego także można stosować leki fibrynolityczne („rozpuszczające” skrzeplinę). Podaje się je bezpośrednio do naczynia w miejscu blokady.
2. W przypadku zbyt późno podjętego leczenia, jeśli doszło już do martwicy tkanek, konieczna bywa amputacja kończyny.  

Po przywróceniu przepływu w tętnicy niezbędna jest kontynuacja leczenia przeciwkrzepliwego. Początkowo stosuje się heparynę, a po około tygodniu doustny lek przeciwkrzepliwy. Leczenie przeciwkrzepliwe kontynuuje się przez co najmniej 3 miesiące. Czas leczenia zależy od choroby podstawowej, która była przyczyną ostrego niedokrwienia. W niektórych przypadkach, jak  zator skrzepliną powstałą w przebiegu migotania przedsionków, leczenie przeciwkrzepliwe utrzymuje się bezterminowo.

Czy jest możliwe całkowite wyleczenie ostrego niedokrwienia kończyn dolnych?

Jeśli leczenie zostanie podjęte odpowiednio szybko, możliwe jest całkowite wyleczenie, to znaczy przywrócenie przepływu krwi w nodze i zachowanie w niej czucia oraz ruchomości. Niemniej w wielu przypadkach trudno osiągnąć tak zadowalające wyniki. Pomimo postępu, jaki dokonał się w technikach leczenia ostrego niedokrwienia, na całym świecie nadal około 30% pacjentów musi zostać poddanych amputacji, a 20% pacjentów umiera z powodu ostrego niedokrwienia kończyny dolnej. Większość amputacji wykonuje się powyżej kolana. Ryzyko utraty kończyny rośnie z czasem, i tak, jeśli niedokrwienie utrzymuje się przez <12 godzin w większości przypadków udaje się uratować kończynę. U chorych z niedokrwieniem trwającym 12–24 godzin około 10% przypadków kończy się amputacją, a jeśli niedokrwienie trwa >24 godziny, to pilnej amputacji wymaga ponad 25% pacjentów.

Powikłania sercowe i płucne są najczęstszymi przyczynami zgonów. 15–20% pacjentów umiera w ciągu roku od przebytego incydentu ostrego niedokrwienia z powodu chorób, które doprowadziły do choroby (t.j. tętniak aorty, niewydolność serca, zawał serca itd).

Z reguły, choroby, które prowadzą do ostrego niedokrwienia kończyny dolnej są tak poważne, że w kolejnych latach po przebyciu ostrego niedokrwienia, wielu pacjentów umiera z ich powodu.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia ostrego niedokrwienia kończyn dolnych?

Prawdopodobieństwo, że w pełni wystarczającą formą leczenia ostrego niedokrwienia kończyny będzie usunięcie skrzepliny lub zatoru, jest niewielkie. Jeśli zamknięcie tętnicy spowodował zator, trzeba znaleźć jego źródło i zastosować odpowiednie leczenie. W większości przypadków źródłem zatorów są skrzepliny pochodzące z serca, dlatego echokardiografia (często przezprzełykowa) jest jednym z podstawowych badań diagnostycznych. Jeśli przyczyną był zakrzep na podłożu miażdżycy, także niezbędna jest odpowiednia terapia, aby nie doszło do nawrotu choroby. Lekarz zaleci odpowiednie leki oraz wyznaczy badania kontrolne. Pacjent, który przebył ostre niedokrwienie kończyny dolnej wymaga stałej opieki angiologicznej oraz kardiologicznej. Niezbędna jest prawidłowa kontrola i leczenie chorób, które przyczyniły się do ostrego niedokrwienia kończyny dolnej, takich jak miażdżyca czy migotanie przedsionków.

Co robić, aby uniknąć zachorowania na ostre niedokrwienie kończyn dolnych?

Osoby z chorobami sprzyjającymi powstawaniu zatorów (migotanie przedsionków, tętniak aorty, sztuczne zastawki serca itd.) czy zakrzepów (miażdżyca) powinny być pod stałą opieką kardiologiczną i/lub angiologiczną oraz stosować się do zaleceń specjalisty. Przestrzeganie zasad profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego (modyfikacja diety, aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia tytoniu, odpowiednie leczenie nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy) zmniejszy także ryzyko ostrego niedokrwienia kończyn dolnych.

Diagnostyką oraz leczeniem zaburzeń krzepnięcia (w tym nadmiernym krzepnięciem krwi) zajmują się hematolodzy. Stany nadkrzepliwości, czyli trombofilie wymagają kontroli oraz odpowiedniego leczenia pod kontrolą specjalisty.