Co to jest niewydolność serca i jakie są jej przyczyny?
Niewydolność serca to stan, w którym serce nie jest zdolne do pompowania odpowiedniej ilości krwi do narządów naszego organizmu. W konsekwencji do poszczególnych narządów dociera zbyt mało tlenu niezbędnego do ich funkcjonowania lub też zbyt dużo krwi zalega w narządach ciała. Powoduje to zespół typowych dolegliwości i objawów u pacjenta.
Ponieważ niewydolność serca może mieć złożony charakter, warto zapoznać się z podstawowymi terminami, których używają lekarze, opisując ten stan u pacjenta.
Ostra niewydolność serca to stan, w którym objawy niewydolności serca pojawiają się nagle i szybko narastają.
Przewlekła niewydolność serca to niewydolność serca z objawami utrzymującymi się co najmniej od miesiąca. W zależności od przebiegu objawów klinicznych można określić ją jako stabilną, pogarszającą się lub niewyrównaną (zdekompensowaną).
Zastoinowa niewydolność serca oznacza postać ostrej lub przewlekłej niewydolności serca z obecnością cech przewodnienia organizmu, które powoduje objawy wywołane bezpośrednio przez zastój krwi w różnych narządach (np. duszność spowodowana zastojem w płucach, obrzęki kończyn dolnych, poszerzenie żył szyjnych, powiększenie wątroby).
Na podstawie wyników badania echokardiograficznego wyróżnia się:
- niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (inaczej skurczowa)
- niewydolność serca z umiarkowanie zmniejszoną frakcją wyrzutową
- niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (inaczej rozkurczowa).
W zależności od tego, czy u pacjenta dominują objawy z tzw. krążenia małego (płucnego, za które odpowiada prawa komora serca) czy też dużego (systemowego, za które odpowiada lewa komora serca) stosuje się określenia:
- lewokomorowa niewydolność serca
- prawokomorowa niewydolność serca
- obukomorowa niewydolność serca.
Przyczyny niewydolności serca
Do niewydolności serca może doprowadzić każda choroba układu sercowo-naczyniowego.
Najczęstszą przyczyną niewydolności serca jest choroba niedokrwienna serca (najczęściej przebyty zawał serca). W drugiej kolejności należy wskazać nadmierne obciążenie pracą serca, które powodują nadciśnienie tętnicze (w szczególności niedostatecznie leczone i źle kontrolowane), wady zastawkowe serca (zwężenie zastawki aortalnej, niedomykalność zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej lub niedomykalność zastawki aortalnej) i kardiomiopatie (przede wszystkim kardiomiopatia przerostowa). Wśród innych przyczyn należy wymienić zapalenia mięśnia sercowego, cukrzycę czy zaciskające zapalenie osierdzia. Przyczyny jatrogenne, takie jak leki i radioterapia w guzach śródpiersia, również mogą uszkadzać mięsień sercowy i prowadzić do jego niewydolności.
Należy pamiętać, że niewydolność serca mogą powodować także choroby spoza układu sercowo-naczyniowego, np. przewlekłe choroby płuc (astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc), ciężka niedokrwistość, marskość wątroby czy nadczynność tarczycy.
Przebieg niewydolności serca
Upośledzenie funkcji mięśnia sercowego uruchamia mechanizmy kompensacyjne, które początkowo przeciwdziałają spadkowi pompowanej krwi i utrzymują ciśnienie tętnicze na poziomie zabezpieczającym prawidłowe ukrwienie narządów. W krótkim jednak czasie zaczynają przeważać niekorzystne skutki uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych (nasilenie skurczu naczyń obwodowych, zatrzymanie sodu i wody w organizmie, bezpośredni toksyczny wpływ katecholamin i angiotensyny na serce), co prowadzi do dalszego uszkodzenia układu krążenia i powstania mechanizmu samonapędzającego się błędnego koła. Opisany mechanizm tłumaczy, dlaczego niewydolność serca zwykle ma charakter postępujący i w sposób nieunikniony prowadzi do pogarszania się czynności mięśnia sercowego.
Jak często występuje niewydolność serca?
Ocenia się, że w ostatnich dekadach doszło do dwukrotnego zwiększenia liczby chorych na niewydolność serca, dlatego stała się ona problemem społecznym (mówi się wręcz o epidemii niewydolności serca). Wiąże się to ze starzeniem się populacji, ale także coraz skuteczniejszym leczeniem chorób sercowo-naczyniowych i coraz dłuższym przeżyciem chorych.
Częstość występowania niewydolności serca zależy od wieku. W ogólnej populacji osób dorosłych wynosi ona 1–2%, ale jej częstość gwałtownie się zwiększa po 75. roku życia, a u osób w wieku 70–80 lat wynosi już nawet do 20%.
Na podstawie danych epidemiologicznych można sądzić, że w Polsce na niewydolność serca choruje około 600–800 tys., a według niektórych źródeł nawet 1 mln osób.
Jak się objawia niewydolność serca?
Opisane niżej objawy kliniczne niewydolności serca mogą się pojawić niepostrzeżenie i narastać powoli (przewlekła niewydolność serca) lub pojawić się nagle i szybko narastać (ostra niewydolność serca). Należy pamiętać, że objawy mogą nie występować we wczesnym stadium choroby i u chorych leczonych lekami moczopędnymi.
Objawy podmiotowe (odczuwane przez chorego):
- typowe:
- duszność – to najczęstszy i najbardziej charakterystyczny objaw niewydolności serca. Początkowo występuje w czasie wysiłku fizycznego, później podczas niewielkiej aktywności, aż w końcu pojawia się w spoczynku
- stałe zmęczenie, znużenie, zmniejszona tolerancja wysiłku – nie jest wynikiem nadmiernego wysiłku fizycznego ani brakiem kondycji fizycznej, lecz wynika z niedotlenienia mięśni szkieletowych
- orthopnoë - uczucie duszności 1–2 minuty po położeniu się, które ustępuje po kilku minutach od przyjęcia pozycji siedzącej lub stojącej. Czasami objaw ten jest tak silny, że pacjent może spać w pozycji siedzącej w fotelu
- napadowa duszność nocna – to ciężka duszność, która budzi chorego ze snu po 2–3 godzinach od położenia się do łóżka. Ustępuje zwykle po >30 minut od przyjęcia pozycji siedzącej
- obrzęki wokół kostek u nóg - mniej typowe:
- kaszel nocny – zazwyczaj suchy, ale w czasie zaostrzenia niewydolności serca może być połączony z odkrztuszaniem różowo podbarwionej plwociny
- świszczący oddech
- uczucie pełności
- utrata apetytu
- splątanie (zwłaszcza u osób starszych)
- depresja
- kołatania serca
- zawroty głowy
- omdlenia
- bendopnea – to duszność, która pojawia się podczas schylania, np. przy wiązaniu butów lub zakładaniu skarpet. Pojawia się ok. 30 sekund po pochyleniu.
Objawy przedmiotowe (stwierdzane przez lekarza podczas badania pacjenta):
- obrzęki obwodowe (kończyn dolnych, okolicy krzyżowej, moszny)
- trzeszczenia nad płucami
- zwiększone ciśnienie w żyłach szyjnych
- objaw wątrobowo-szyjny
- trzeci ton serca, szmer sercowy
- przemieszczenie uderzenia koniuszkowego
- stłumienie wypuku u podstawy płuc
- tachykardia
- niemiarowy puls
- tachypnoë (szybkie oddechy)
- powiększenie wątroby
- wodobrzusze
- zimne dystalne części kończyn
- skąpomocz (mała ilość oddawanego moczu)
- wzrost masy ciała (>2 kg/tydz.)
- utrata masy ciała (w zaawansowanej niewydolności serca)
- wyniszczenie.
Do oceny wydolności układu krążenia u pacjentów z niewydolnością serca stosowana jest powszechnie klasyfikacja NYHA, która opiera się na występowaniu zmęczenia, duszności i kołatania serca w związku z wysiłkiem fizycznym.
| Tabela 1. Klasyfikacja niewydolności serca wg New York Heart Association (NYHA) | |
|---|---|
| Klasa | Wydolność wysiłkowa |
| I | bez ograniczeń – zwykły wysiłek fizyczny nie powoduje większego zmęczenia, duszności ani kołatania serca |
| II | niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej – bez dolegliwości w spoczynku, ale zwykła aktywność powoduje zmęczenie, kołatanie serca lub duszność |
| III | znaczne ograniczenie aktywności fizycznej – bez dolegliwości w spoczynku, ale aktywność mniejsza niż zwykła powoduje wystąpienie objawów |
| IV | każda aktywność fizyczna wywołuje dolegliwości; objawy podmiotowe niewydolności serca występują nawet w spoczynku, a jakakolwiek aktywność nasila dolegliwości |
Co robić w przypadku wystąpienia objawów niewydolności serca?
W razie wystąpienia objawów mogących wskazywać na niewydolność serca należy zgłosić się do lekarza POZ, który oceni czy potrzebna jest dalsza diagnostyka i ją ukierunkuje.
Gwałtownie pojawiające się objawy niewydolności serca lub nagłe znaczne pogorszenie objawów u osoby z rozpoznaną niewydolnością serca stanowią zagrożenie życia i wymagają natychmiastowej pomocy lekarskiej – należy bezzwłocznie wezwać pogotowie ratunkowe.
W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie niewydolności serca?
W przypadku pacjentów zgłaszających się z objawami niewydolności serca po raz pierwszy do lekarza podstawowej opieki lub do poradni kardiologicznej, w pierwszej kolejności lekarz ocenia prawdopodobieństwo choroby na podstawie wywiadu pod kątem obecności choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego i innych chorób i stanów, które mogą powodować niewydolność serca. Następnie lekarz bada pacjenta, poszukując objawów przedmiotowych charakterystycznych dla niewydolności serca. W ramach wstępnej diagnostyki lekarz wykonuje też badanie EKG i dokonuje pomiarów ciśnienia tętniczego.
Jeżeli lekarz nie stwierdza żadnych nieprawidłowości w powyższych badaniach, niewydolność serca jest bardzo mało prawdopodobna i należy rozważyć inną diagnozę odpowiedzialną za dolegliwości występujące u pacjenta.
W przypadku stwierdzenia odchyleń przynajmniej w jednym badaniu, lekarz poszerza diagnostykę o badanie echokardiograficzne, które jest najbardziej użytecznym i powszechnie dostępnym badaniem w przypadku podejrzenia niewydolności serca. Pozwala ono na bezpośrednią ocenę objętości jam serca, czynności skurczowej i rozkurczowej komór, grubości ścian serca, funkcji zastawek i obecności nadciśnienia płucnego. Te informacje są kluczowe przy stawianiu diagnozy oraz wdrażaniu odpowiedniego leczenia.
Alternatywnie do badania echokardiograficznego można ocenić stężenie osoczowych peptydów natriuretycznych (badanie z krwi). U pacjentów z wartościami poniżej punktu odcięcia rozpoznania istotnej dysfunkcji serca jest małe prawdopodobieństwo występowania niewydolności serca i nie wymagają oni dalszej diagnostyki w tym kierunku. Należy jednak podkreślić, że zwiększone stężenie peptydów natriuretycznych wymaga weryfikacji w badaniu echokardiograficznym, gdyż ich wzrost niekoniecznie oznacza, że pacjent ma niewydolność serca.
Dane z dokładnego badania klinicznego i wymienionych powyżej badań umożliwiają wstępną diagnostykę oraz zaplanowanie leczenia w przypadku większości pacjentów.
Do dodatkowych badań diagnostycznych, wykonywanych wtedy, gdy pojawiają się wątpliwości dotyczące rozpoznania lub podejrzewa się nietypową przyczynę, zalicza się angiografię naczyń wieńcowych (koronarografię), scyntygrafię, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, próbę wysiłkową, cewnikowanie prawego serca z oceną parametrów hemodynamicznych i biopsję mięśnia sercowego.
Jakie są metody leczenia niewydolności serca?
Terapia przewlekłej niewydolności serca jest kompleksowa a jej cel stanowi zmniejszenie śmiertelności i nasilenia objawów choroby oraz poprawa jakości życia.
Leczenie przyczynowe
Celem leczenia przyczynowego jest eliminacja przyczyn niewydolności serca. Obejmuje ono między innymi operacyjne korekty wad anatomicznych i zastawkowych serca, usuwanie ognisk wywołujących zaburzenia rytmu pracy serca oraz wszystkie techniki rewaskularyzacji, czyli przywracania prawidłowego ukrwienia serca w przebiegu choroby wieńcowej.
Postępowanie niefarmakologiczne
Najważniejsze elementy postępowania niefarmakologicznego to:
- Ograniczenie podaży sodu (soli) zwykle do 2–3 g na dobę i ograniczenie podaży płynów do 1,5–2,0 l na dobę.
- Regularna, umiarkowana, codzienna aktywność fizyczna. Regularne ćwiczenia fizyczne poprawiają sprawność mięśni oddechowych, zmniejszają uczucie duszności oraz podwyższają maksymalną zdolność wysiłkową. Nie zaleca się ćwiczeń izometrycznych.
- Ograniczenie spożycia alkoholu do 10–12 g na dobę u kobiet i ≤20–25 g na dobę u mężczyzn (przy podejrzeniu kardiomiopatii alkoholowej jako przyczyny niewydolności serca obowiązuje całkowita abstynencja).
- Zaprzestanie palenia tytoniu
- Unikanie (w miarę możliwości) niektórych leków, do których należą często nadużywane leki przeciwbólowe z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. ibuprofen, ketoprofen). Należy również unikać glikokortykosteroidów, leków antyarytmicznych klasy I, soli litu oraz trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych.i szeregu innych leków.
- Szczepienia przeciw grypie (coroczne) i pneumokokom
- Unikanie podróży do okolic położonych na wysokości >1500 m n.p.m. lub gorących i wilgotnych. Jako środek transportu przy długotrwałej podróży preferuje się samolot, by uniknąć następstw długotrwałego ograniczenia ruchu.
- Regularna kontrola masy ciała – codzienne jej sprawdzanie pozwala szybko zauważyć objawy zatrzymania wody w organizmie, czyli szybkie zwiększenie masy ciała o kilka kilogramów, nawet z dnia na dzień.
Ponadto, bardzo ważna jest edukacja pacjenta i jego rodziny. Edukację powinna prowadzić grupa osób opiekujących się chorym (lekarz, pielęgniarka, specjalista rehabilitacji kardiologicznej i psycholog). Znaczenie tych prostych działań jest ogromne. Zdyscyplinowanie pacjenta i przestrzeganie powyższych zaleceń umożliwiają sprawne funkcjonowanie i ograniczają występowanie dolegliwości.
Leczenie farmakologiczne
W leczeniu farmakologicznym choroby zakłada się jak najsilniejsze modyfikowanie szkodliwej aktywacji neurohormonalnej towarzyszącej niewydolności serca. Aby to osiągnąć, niezbędne jest leczenie skojarzone wieloma lekami, których działania się uzupełniają. Istnieją silne dowody na to, że takie leczenie zmniejsza umieralność, częstość hospitalizacji oraz nasilenie objawów klinicznych.
Podstawą leczenia niewydolności serca są trzy grupy leków, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI), β-blokery i antagoniści aldosteronu (blokery receptora aldosteronowego), które zaleca się u każdego pacjenta z niewydolnością serca. U pacjentów z objawami przewodnienia (obrzęki obwodowe, zastój w krążeniu płucnym, podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych) w skojarzeniu powyższymi lekami stosuje się leki moczopędne (diuretyki). Do innych leków stosowanych w niewydolności serca przy dodatkowych wskazaniach należą antagoniści receptora angiotensyny (ARB), inhibitory neprylizyny (ARNI), iwabradyna i glikozydy naparstnicy.
Zabiegi inwazyjne
Terapia resynchronizacyjna (CRT) – polega na wszczepieniu elektrod do serca, które dzięki wyładowaniom elektrycznym stymulują pracę komór serca i poprawiają ich funkcję, zmniejszają nasilenie objawów, poprawiają jakość życia oraz zmniejszają chorobowość i śmiertelność.
Kardiowerter-defibrylator (ICD) – jest to urządzenie przywracające prawidłową czynność serca w przypadku wystąpienia groźnych zaburzeń rytmu, szczególnie jeśli zagrażają zatrzymaniem krążenia i zgonem pacjenta.
Przeszczepianie serca
W skrajnych przypadkach niewydolności serca jedynym sposobem leczenia przyczynowego staje się leczenie operacyjne polegające na przeszczepieniu serca od dawcy. Przeszczepienie serca stosuje się u pacjentów charakteryzujących się ogólnie dobrym stanem zdrowia, u których oczekiwane dalsze trwanie życia po przeszczepieniu jest stosunkowo długie, a ryzyko powikłań okołooperacyjnych małe, a którzy jednocześnie znajdują się w klasie IV klasyfikacji wg NYHA (tab. 1.) i są często hospitalizowani ze względu na zaostrzenie niewydolności serca. W Polsce wykonuje się nieco ponad sto przeszczepów serca rocznie, a liczba ograniczona jest brakiem dawców, gdyż zapotrzebowanie jest znacznie większe. Przeszczepienie wiąże się z ryzykiem zgonu szacowanym na około 20%, a związanym z możliwością wystąpienia zakażenia, odrzucenia przeszczepu lub powstania niewydolności przeszczepionego serca. Jeśli jednak zakończy się sukcesem, zapewnia znacznie dłuższe przeżycie i lepszą jakość życia pacjenta, a niekiedy nawet powrót do aktywności zawodowej.
W okresie oczekiwania na przeszczepienie serca można przejściowo stosować urządzenia wspomagające pracę lewej komory (LVAD).
Leczenie ostrej niewydolności serca skupia się na podtrzymaniu czynności życiowych i niedopuszczeniu do powstania trwałych zmian w kluczowych narządach pacjenta. Obok leków stosowanych w przewlekłej niewydolności serca stosuje się leki przeciwbólowe i uspokajające, tlen, wspomaga oddychanie, a w razie konieczności stosuje resuscytację i elektrostymulację serca.
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie niewydolności serca?
Przewlekła niewydolność serca zwykle ma charakter postępujący. Oznacza to, że w sposób nieunikniony prowadzi do pogarszania się czynności mięśnia sercowego, co najogólniej można wyjaśnić przeciążeniem pozostałych sprawnych kardiomiocytów – komórek z których zbudowane jest serce. Istnieją jednak skuteczne sposoby leczenia, zwalniające postęp uszkodzenia serca (patrz wyżej).
Roczną śmiertelność szacuje się na 10–15%, a w bezobjawowej dysfunkcji skurczowej lewej komory około 5%.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia niewydolności serca?
Przewlekła niewydolność serca wymaga leczenia do końca życia. U niektórych pacjentów będzie ono polegać tylko na wykonywaniu okresowych badań kontrolnych oraz leczeniu przyczyny uszkodzenia serca (np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze), podczas gdy w najcięższych przypadkach jest to oczekiwanie na transplantację serca.
Co robić, aby uniknąć zachorowania na niewydolność serca?
Podstawowym postępowaniem zapobiegającym wystąpieniu niewydolności krążenia jest odpowiednie i systematyczne leczenie chorób, które mogą do niej doprowadzić, a najlepiej profilaktyka ich wystąpienia.
